Refusjonsskjema for Endometrioseforeningen -

Refusjonsskjemaet driftes av Orgservice.
Din registrering er ikke registrert før du har mottatt en bekreftelse per e-post. Dersom du får problemer i forbindelse med registreringen, kontakt oss på e-post: post@orgservice.no eller på telefon: 22 20 03 90.

Type møte eller kostnad
Kontaktinfo
Fornavn*
Etternavn*
Fødselsdato*
Adresse*
Postnummer*
Poststed*
E-post*
Skriv inn e-post Bekreft e-post
Telefon*
Bankkonto*
Ønsker du å registrere kjøregodtgjørelse?*
- Ja
- Nei
Hadde du medpassasjer?*
- Ja
- Nei
Kjøregodtgjørelse
Dato
DD slash MM slash YYYY
Sted fra og til
Fyll inn km (Sats - Kr 3,50)
Dato
DD slash MM slash YYYY
Sted fra/til
Fyll inn km
Dato
DD slash MM slash YYYY
Sted fra/til
Fyll inn km
Medpassasjer
Dato
DD slash MM slash YYYY
Navn på medpassasjer
Fyll inn km (Sats 2020 - Kr 1)
Dato
DD slash MM slash YYYY
Navn på medpassasjer
Fyll inn km
Dato
DD slash MM slash YYYY
Navn på medpassasjer
Fyll inn km
Utlegg
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Dato
DD slash MM slash YYYY
Forklaring
Kostnad - Fyll inn kroner
Totalt i kroner
Vedlegg - Kvitteringer, billetter etc
Last opp vedlegg
Dra og slipp filer her, eller

Accepted file types: pdf, jpg, jpeg, Max. file size: 14 MB.
Kun pdf, jpg og jpeg
Bekreftelse*
- Jeg bekrefter med dette at jeg godkjenner innholdet som blir sendt inn.

Din registrering er ikke registrert før du har mottatt en bekreftelse per e-post. Dersom du får problemer i forbindelse med registreringen, kontakt oss på e-post: post@orgservice.no eller på telefon: 22 20 03 90.

Refusjonsskjemaet driftes av Orgservice. Din registrering er ikke registrert før du har mottatt en bekreftelse per e-post. Dersom du får problemer i forbindelse med registreringen, kontakt oss på e-post: post@orgservice.no eller på telefon: 22 20 03 90.

Kontaktinfo

Kjøregodtgjørelse

Medpassasjer

Utlegg

Vedlegg - Kvitteringer, billetter etc

Refusjonsskjemaet driftes av Orgservice.
Din registrering er ikke registrert før du har mottatt en bekreftelse per e-post. Dersom du får problemer i forbindelse med registreringen, kontakt oss på e-post: post@orgservice.no eller på telefon: 22 20 03 90.